Anamnesi Prima Visita

Compila il form

Ti prego di compilare il form in tutti i suoi campi. Mi permetterà di iniziare a conoscerti.
Ti ricordo che questo questionario  è strettamente  confidenziale e che non sostituisce la visita in presenza.

Riceverai una copia del modulo compilato on-line nella tua casella email.

    Dati personali

    Alimentazione e Stile di vita

    mediterraneavegetarianaveganaonnivorapaleo
    < 235> 5
    NoSi

    Descrivi la tua giornata lavorativa*

    * Inserire il tipo di cibo, i condimenti utilizzati (olio, aceto, sale, salse), lo zucchero aggiunto (1 bustina, 2 cucchiaini ecc.), le bevande (bicchieri d’acqua, succhi di frutta, coca-cola, aranciata, spremuta ecc.). Cercare di inserire anche eventuali assaggi (pezzo di formaggio, fetta di crudo, una caramella)

    * Inserisca qui gli alimenti a cui le sarebbe difficile rinunciare o dei quali crede sentirebbe subito la mancanza nel caso in cui non fossero inseriti nel piano alimentare.

    * Inserire eventuali abitudini specifiche tipo salto la colazione perché mi alzo tardi, aperitivo, pizza e birra…

    NoSi

    * Inserire alimenti a cui si sa di essere allergici in seguito a test eseguiti dall’allergologo o dal medico di base.

    NoSi
    NoSi
    bilancia
    diminuitorimasto invariatoaumentato

    Digestione*

    Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì Sì
    Sì Sì Sì Sì Sì

     

    ogni giornoogni tantospessoraramente

     

    ogni giornoogni tantospessoraramente

     

    NoSi

     

    NoSi

    * Segnare ciò che per lei rappresenta una condizione frequente (almeno 1 volta a settimana).

    Anamnesi Funzionale*

    Stanchezza mentale, disturbi della memoria, difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno, ansia,umore nero, facilità al pianto. Grassi, secchi, fragili, fini, forfora Pelle secca, micosi (delle unghie, della pelle, dei piedi…), eczema, psoriasi, sudorazione abbondante, unghie fragili, macchie bianche su più di due unghie, linee orizzontali bianche, unghie spesse, unghie sfaldate.
    Stanchezza fisica, emicrania, acufeni, vertigini, tremore palpebrale, crampi, dolori muscolari, estremità fredde, formicolii agli arti. Irritabilità, insonnia, dipendenze (fumare, bere, mangiare..), desiderio incontrollato di dolci, sensibilità allo stress, sbalzi d’umore Fatica a concentrarsi, perdita della libido, facile perdita di motivazione, impressione di funzionare al rallentatore.

    * Lavorando in chiave funzionale ho necessità di conoscere la Sua persona in maniera più completa e le chiedo, anche se non fossero strettamente legati al motivo per cui si rivolge a me, di segnare qualunque sintomo sia presente regolarmente.

    Ti ricordo che è possibile compilare on-line anche il modulo Privacy. Se desideri farlo clicca qui.

    Studio: Via Piave, 3 - 21047 Saronno (VA) - cell. 3297224942 - e-mail: studio@silviaambrogio.com -
    C.F. MBRSLV78A68F205O – P.Iva IT03421620125 - Privacy